宿迁市养老机构综合责任保险实施办法（试行）

宿民发〔2015〕88号

 

各县（区）民政局、财政局，宿迁经济技术开发区、市湖滨新区、市洋河新区政法和社会管理办公室（社会事业局）、财政局：

 

为贯彻落实国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）和省政府《关于加快发展养老服务业完善养老服务体系的实施意见》（苏政发〔2014〕39号）文件精神，根据市政府《关于加快发展养老服务业的实施意见》（宿政发〔2014〕131号）和《关于加快发展现代保险服务业的实施意见》（宿政发〔2015〕118号）的要求，加快发展养老服务机构责任保险，增强养老服务机构风险防范和服务保障功能，不断满足广大老年人养老服务需求，特制定《宿迁市养老机构综合责任保险实施办法》（试行）。

 

一、实施目的

 

建立养老机构综合责任保险机制将有效提高养老机构抵御意外风险及善后处置能力，减少涉诉涉访事件，防止引发社会问题，促进经济社会发展的稳定有序，为全市养老服务业的健康发展，营造更加和谐的发展环境。

 

二、基本原则

 

（一）合法性原则。各项规定应符合国家法律

 

法规及保险监管的有关要求和制度规定。

 

（二）针对性原则。本办法专门针对全市养老机构入住老人发生伤害事故建立的保险机制，帮助老人及家庭、养老机构等防范风险。

 

（三）可操作性原则。以本办法为基础，涉保各单位签订保险协议，明确保险路径，细化权利义务，便于实际操作。

 

（四）便捷性原则。提供简便快捷的理赔服务通道，简化索赔手续，注重操作的灵活性和便捷性。

 

三、保险对象

 

全市所有的养老机构，包括公办、民办、公办民营的敬老院、老年公寓、老年康复护理院等各类为老年人提供集中居住和照料服务的机构。

 

四、保险期限和保费标准

 

每个保险周期为一年，自起保日零时起至期满日的二十四时止。养老机构保费100元/床，参保床位以实住人数为准。

 

五、保险方式

 

    为增加竞争和提高专业化服务能力，在保证市场有序性的基础上，市民政局委托保险经纪公司采取公开招投标方式确定保险公司（一般为两年），承担全市养老机构综合责任保险业务。在具体操作上实行分级负责制，县、区保险工作由县、区民政部门和保险公司分支机构负责。为保障保险业务的连续性和稳定性，市民政局于第二个保险年度期满前的2个月之内，再通过招投标方式选定保险公司，承接下一年度保险业务。

 

六、保障范围和赔付金额

 

（一）保障范围

 

保险期间，凡入住养老机构的老年人和相关人员，在机构建筑范围内或指定区域（包括养老机构统一安排，由机构工作人员陪同短途旅游、参加节庆活动、陪护就医等事项的区域等）范围内住养、护理、活动时，因意外或由于养老机构疏忽、过失或护养不当，发生意外事故，造成老年人人身伤害；工作人员在护养服务过程中或上下班途中，由于意外造成的各种人身伤害;前往养老机构探视、慰问老人的亲属、朋友，在养老机构建筑范围内发生意外，造成人身伤害，均由保险公司在约定的赔偿限额内给予赔偿。

 

（二）赔付金额

 

    1、死亡、伤残赔偿限额: 180000元/人;

 

    2、死亡丧葬费赔偿限额:4000元/人；

 

    3、残疾用具赔偿限额:18000元/人;

 

    4、骨折赔偿限额:6000元/年/人;

 

    5、医疗费用赔偿限额:25000元/人;

 

    6、死亡精神抚慰金赔偿限额12000元/人；

 

    7、住院补贴金65元/天/人,最高180天；

 

    8、每次事故施救/抢救费用限额50万元；

 

    9、法律费用每次事故以实际赔偿金额的15%为限。

 

具体赔付项目和赔偿金额以正式保险合同为准。

 

七、资金来源

 

    保费资金来源于市、县（区）两级政府补贴和养老机构自筹资金，市、县（区）两级政府补贴资金均纳入年度财政预算，没有参加保险的养老机构不得享受政府补贴配额。

 

八、保费补贴比例

 

根据《宿迁市市区社会养老服务机构营补贴暂行办法》（宿民发〔2014〕72号）规定，市区（包括宿城区、各开发区、新区、园区等）社会化养老机构（包括公办、民办、公办民营等社会养老机构，不包括乡镇敬老院）由市财政给予80%的补助（市福彩公益金里安排），养老机构承担20%；宿豫区社会化养老机构由区财政补助80%（福彩公益金里安排），养老机构承担20%。市区乡镇敬老院保费由各区福彩公益金承担，没有福彩公益金的，由市福彩公益金承担。各县可参照市区做法，对社会化养老机构，保费由财政补助80%，乡镇敬老院保费由财政全额负担，经费可从县级福彩公益金中列支。保费由参保机构先行缴纳，民政部门审核后，由财政部门根据实际入住老人保费缴纳情况予以补助。

 

九、申请程序及材料

 

（一）出险报案和理赔申请

 

凡参加保险的养老机构入住老人和相关人员出现责任保险条款所列保险事故，养老机构应及时向保险公司报案，并直接向保险公司提出理赔申请，同时提供以下证明材料：

 

1、身份证明（身份证复印件）；

 

2、事故证明（养老机构出具书面证明）;

 

3、备案证明（养老机构所在地县级民政部门出具的事故备案书面证明）;

 

4、费用证明

 

   （1）医疗费用理赔材料：病历卡、发票、出院小结、长期或临时医嘱单、诊断书、其它所需资料等；

 

   （2）残疾理赔材料：以上（1）所需材料的复印件、残疾证明；

 

   （3）死亡理赔材料：以上（1）所需材料的复印件、医疗死亡证明、火化证、户口注销证明。

 

（二）受理与理赔

 

保险公司接到养老机构理赔申请后，对材料齐全、无需调查且属于本办法保险范围的，一般应在10天内履行给付保险金义务；对需要调查的案件，按服务承诺作出理赔决定。保险公司同时将理赔有关情况报市、县（区）民政部门备案。

 

十、组织实施

 

（一）部门协作，分工负责。实行养老机构责任保险，是重要的民生工程，要认真落实，严密组织。成立由民政、财政、中标保险公司以及受民政部门委托的保险经纪公司共同参与的保险项目领导小组。逐步建立养老服务纠纷信息通报制度和定期会商制度，协商解决养老机构综合保险开展过程中出现的问题。民政部门负责牵头协调，推进落实。财政部门负责保费补助资金的安排、拨付及监管。

 

（二）加强指导，强化监管。承保的保险公司须及时做好保险事故的理赔工作；建立投保单位数据库，实行动态管理；对投保单位定期开展护养安全检查工作，督促落实护养工作职责，帮助完善护养工作流程；加强与民政、财政部门及保险经纪公司的沟通联系，做好宣传工作。

 

（三）积极投保，化解纠纷。受民政部门委托的保险经纪公司提供经纪服务，负责保险条款设计及核实投保床位；协助被保险人办理理赔事宜，跟踪督促保险公司的理赔工作，协调解决理赔过程中出现的矛盾与纠纷；同时开展保险项目推广、风险评估、业务培训、学习交流及社会宣传等工作。

 

（四）主动索赔，保障权益。养老服务机构作为综合保险的保障主体，与保险公司签订保险合同。发生事故时，应在第一时间向保险经纪公司和保险公司报案，并配合保险公司对事故进行调查，提出索赔申请后，养老服务机构应按合同要求收集相关资料，提交保险公司审核，直至理赔结束。

 

（五）赔付资金，专款专用。保险项目资金必须专款专用，任何单位和个人不得挪作他用。不得向入住老年人另行收取保费，严禁截留挪用保险赔偿金。参保单位的法人是第一责任人，对未按本办法规定使用保险项目资金的，多报、虚报、谎报入住老人数冒领投保资金的，由保险项目领导小组视情处理，直至取消其保险资格，追缴保险项目资金。涉嫌违法的，依法处理。

 

本办法由市民政局负责解释，从2015年11月1日起正式实施。